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2023-10-11 10:28
2022年7月20日13時20分，在鳳山街道安美社區工聯街一橫巷8號發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
為查清事故原因，查明事故性質和責任，總結事故教訓，提出整改措施，對事故責任單位和人員提出處理建議，經區政府授權，區應急管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）的有關規定，牽頭成立市城區鳳山街道“7·20”一般建筑施工事故調查組（下稱“事故調查組”）。事故調查組從區應急管理局、鳳山街道辦事處、區城管局、區住建局、區自然資源局、區總工會和新聯派出所（現鳳山派出所）抽調骨干人員組成，按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、人員問詢、查閱資料等工作，認定了事故發生的原因、經過、性質和責任等情況，提出了有關責任人員和相關部門人員的處理建議，并針對事故主要教訓提出了相關工作建議。
一、事故性質認定
經事故調查組調查認定，市城區鳳山街道“7·20”一般建筑施工事故是一起一般生產安全責任事故。
二、事故基本情況
（一）事故涉及自建房相關情況
1.鳳山街道安美社區工聯街一橫巷8號：該自建房占地面積約42平方米，建設樓層4層半，總建筑面積約250平方米，至事故發生時未取得相關自建房建設許可手續，業主為陳*芬（女，漢族，廣東省汕尾市城區人，55歲，身份證號：5****************3）。2022年4月28日陳*芬將該自建房的舊房拆除及新房建設工程承包給彭*勇（男，漢族，四川省鄰水縣人，55歲，身份證號：5****************1）和蔣*秀（女，漢族，四川省鄰水縣人，死亡時49歲，身份證號：5****************5）夫婦，雙方約定以520元每平方米包工不包料的建設價格簽訂了勞務合同書，合同約定工程期限為2022年4月30日至2022年7月30日，有效工期90天。截至事故發生時，該自建房項目主體結構施工已完工。
2.鳳山街道安美社區工聯街一橫巷5號：為鳳山街道安美社區工聯街一橫巷8號自建房東面相鄰房屋，業主為何*倫（男，35歲，香港居民，港澳居民來往內地通行證號：H*******0）。事故發生約一個月前與包工頭彭*勇口頭約定以一萬元包工包料的價格將該房屋頂層補漏水與防護墻加高工程承包給彭*勇夫婦，2022年7月20日該工程開始施工。
（二）涉事施工隊情況
彭*勇夫婦施工隊：包工頭彭*勇、蔣*秀夫婦，彭*勇夫婦雙方均無注冊公司，無相關建筑施工資格。2022年4月28日彭*勇夫婦與陳*芬簽訂舊房拆除與新房建設合同后，于2022年5月1日開始舊房拆除及新房施工。在事故發生約一個月前與何*倫口頭約定承包何*倫房屋頂層補漏水與防護墻加高工程，于2022年7月20日開始施工。
（三）相關部門履職情況
鳳山街道辦事處綜合行政執法辦公室：2022年5月9日，鳳山街道辦事處綜合行政執法辦公室執法人員在巡查過程中發現鳳山街道安美社區工聯街一橫巷8號建筑在未辦理規劃工程許可證等報建手續的情況下擅自動工建設，屬于違法建設行為，執法人員當場發出《責令改正違法行為通知書》1，要求該業主立即停止違法行為。2022年6月1日，鳳山街道辦事處綜合行政執法辦公室執法人員在檢查過程中發現該自建房仍在繼續違法建設中，執法人員再次向該業主發出《責令改正違法行為通知書》2 再次要求該業主停止違建行為。2022年6月17日，該自建房違法建設仍在繼續，鳳山街道辦事處綜合行政執法辦公室執法人員第三次向該業主發出《責令改正違法行為通知書》3并控停違建行為，但該業主被控停違建后仍在進行違法建設，至事故發生時該違法建筑已完成主體結構施工。
[1] 汕市區鳳山城管責改字[2022] 3030號
[2] 汕市區鳳山城管責改字[2022] 3035號
[3] 汕市區鳳山城管責改字[2022] 3038號
2022年3月19日汕尾市城區人民政府發布《汕尾市城區人民政府關于鄉鎮街道實行綜合行政執法的公告（第三批）》，將部分區人民政府及其所屬行政執法部門行使的行政職權（包括對未取得建設工程規劃許可證；未按建設工程規劃許可證的規定進行建設的行政處罰等）調整由鄉鎮人民政府和街道辦事處行使，實行綜合行政執法。涉事違建自建房施工時鳳山街道已具備對未取得建設工程規劃許可證的違建自建房進行控停、拆除等職權，但在事故違建自建房建設時未有效行使下放的處罰職權。
（四）涉事施工隊安全管理情況
彭*勇夫婦施工隊：包工頭彭*勇、蔣*秀夫婦，彭*勇夫婦雙方均無注冊公司，無建筑施工相關資格證書，無掛靠相關有資質公司，無固定施工隊伍，所需施工人員主要根據施工需求臨時聘請。彭*勇夫婦作為施工隊負責人在施工過程中未落實安全防護措施，未在確保安全的情況下開展臨邊作業。
（五）事故發生經過
經調查取證、詢問和綜合分析，確認事故發生經過如下：
2022年7月20日9時30分左右，彭*勇、蔣*秀和工人彭*科在完成陳*芬自建房修補門洞工作后，來到何*倫房屋頂層進行屋頂防護墻砌筑作業至中午12時許下班。13時15分許，彭*勇和蔣*秀提前到陳*芬自建房的四層半屋頂利用安裝在該處的吊機吊運何*倫房屋施工所需沙石料至何*倫房屋屋頂，蔣*秀在陳*芬自建房的四層半屋頂負責操作吊機將一樓已裝好的沙石料吊到何*倫房屋3樓屋頂，彭*勇在何*倫房屋3樓屋頂負責接收材料（何*倫和陳*芬兩家房屋為相鄰共墻關系，彭*勇施工隊為陳*芬自建房施工時在陳*芬房屋四層半屋頂東南角安裝有一臺小型吊機）。13時20分左右，蔣*秀正在操作吊機調運材料，吊機突然發生側翻，正在操作吊機的蔣*秀被側翻的吊機帶到并墜落至一樓地面，導致事故發生。
（六）事故現場情況
事故發生時間段天氣多云，28~33℃，東南風2級，施工條件良好。經現場勘察及調查了解，死者（蔣*秀）操作吊機位置為陳*芬自建房4層半屋頂東南角，屋頂周邊無護欄，自建房東側與何*倫房屋共墻，何*倫房屋屋頂堆有一堆磚塊及一堆砂子，屋頂防護墻處于未完工狀態，吊機側翻后倚倒于陳*芬自建房四層半東側相鄰何*倫房屋一側墻壁半空中。死者墜落在陳*芬與何*倫房屋交界處地面，死者遺體旁地面堆放有兩堆砂子及一堆磚塊，事故發生時死者正在陳*芬四層半屋頂操作吊機吊運何*倫房屋補漏所需材料至何*倫屋頂。
圖一 吊機側翻倚倒現場圖 圖二 陳*芬與何*倫房屋關系圖
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
1.事故造成的人員傷亡情況
事故造成1人死亡，無受傷人員。死者蔣*秀，女，漢族，四川省鄰水縣人，死亡時49歲，身份證號：5****************5。
2.事故造成的直接經濟損失情況
因事故各方在賠償金額協商上未能達成一致，事故賠償及善后處理等各項費用暫無有效數據，事故直接經濟損失待統計。
三、事故應急處置及評估情況
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2022年7月20日13時20分許，在何*倫房屋接收材料的彭*勇突然聽到蔣*秀喊叫，轉頭看到蔣*秀從吊機處摔落，便立即跑到一樓查看蔣*秀情況，到現場后發現蔣*秀躺在一樓地面，便上前抱住其頭部。在屋內聽到蔣*秀摔落聲響的何*倫出門查看情況后，隨即撥打了120急救電話，并前往陳*芬店鋪通知其兒子黃*洲（男，漢族，廣東省汕尾市城區人，28歲，身份證號：4****************9）。13點30分許，120急救人員到達事故現場并對傷者進行搶救。13時36分許，彭*勇撥打110報警，13時40分許，警察到達事故現場。14時左右，120急救人員宣布蔣*秀搶救無效，警察勘察、調查后排除他殺。
（二）應急處置情況及評估
事故發生后，現場處置得當，120 救護及有關部門到達 現場快速，工作處置及時。
（三）善后處置情況
2022年7月20日至8月2日，鳳山街道人民調解委員會與事故各方進行多次調解協調，最終各方未能達成協議。
四、事故原因分析
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蔣*秀安全意識淡薄，在未采取任何防護措施的情況下，冒險在高處臨邊作業，導致被側翻吊機帶到并墜落到一樓地面后死亡。
?。ǘ╅g接原因分析
1.彭*勇，在夫婦兩人均不具備建筑施工相關資格的情況下承建不符合規定的自建房建設；未落實安全防護措施，在不具備安全生產條件的情況下開展建筑施工作業。
2.鳳山街道安美社區工聯街一橫巷8號業主陳*芬，在未取得建設許可的情況下進行自建房建設，將其自建房項目承包給不具備相應建筑資質的施工隊，在監管部門多次發出停工指令后仍未停止違建行為；將建設工程承包給彭*勇夫婦施工隊后，未盡好安全督促義務。
4.鳳山街道安美社區工聯街一橫巷5號業主何*倫，將屋頂施工工程承包給彭*勇夫婦施工隊后，未盡好安全督促義務。
五、對有關責任人員和相關部門人員的處理建議
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1.蔣*秀，女，漢族，四川省鄰水縣人，死亡時49歲，身份證號碼：5****************5，彭*勇夫婦施工隊負責人之一。個人不具備建筑施工相關資格的情況下承建不符合規定的自建房建設，安全生產意識淡薄，自我保護意識不強，未落實系帶安全繩及佩戴安全帽等安全防護措施，冒險在高處臨邊作業，對該起事故負有責任，因其在事故中死亡，依法免予追究。
2.彭*勇，男，漢族，四川省鄰水縣人，55歲，身份證號：5****************1，彭*勇夫婦施工隊負責人之一。個人不具備建筑施工相關資格的情況下承建不符合規定的自建房建設，未嚴格要求施工人員佩戴、使用勞動防護用品，在不具備安全生產條件的情況下組織建筑施工作業，存在未履行安全生產管理職責的情況，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依據相關法律規定實施行政處罰。
3.陳*芬，女，漢族，廣東省汕尾市城區人，55歲，身份證號碼：5****************3，鳳山街道安美社區工聯街一橫巷8號業主。未取得建設許可的情況下進行自建房建設，將其自建房項目承包給不具備相應建筑資質的施工隊，在監管部門多次發出停工指令后仍未停止違建行為；將建設工程承包給彭*勇夫婦施工隊后，未盡好安全督促義務，建議由鳳山街道按照相關規定進行處理。
4.何*倫，男，香港居民，35歲，港澳居民來往內地通行證號：H*******0，鳳山街道安美社區工聯街一橫巷5號業主。將建設工程承包給彭*勇夫婦施工隊后，未盡好安全督促義務，建議由鳳山街道按照相關規定進行處理。
（二）對相關部門人員的處理建議
1.林*浩，作為鳳山街道辦事處綜合行政執法辦公室主要負責人，未采取有效措施控停違建自建房，存在履職不到位的情況，建議按有關規定移交區紀委監委處理。
2.謝*釩，作為鳳山街道綜合行政執法辦公室一組負責人，未能形成執法閉環，存在履職不到位的情況，建議按有關規定移交區紀委監委處理。
六、事故主要教訓
1.事故相關單位安全生產觀念不強。本次事故涉及各方在安全生產觀念上相對落后，在生產工作中對安全問題存在僥幸心理，對施工人員安全教育、安全保護措施等工作重要性缺乏足夠認知。
2.相關部門對自建房建設管理不到位。目前自建房及一些技術難度較低的工程施工多為無資質包工頭承包施工，包工班組施工中多憑個人經驗作業，在安全教育、安全措施等工作上存在較大漏洞，需相關部門更加重視。
3.執法部門執法力度有待提升。街道執法部門數次對涉事自建房現場執法，但都未能有效控停違法建設行為，未形成有效閉環，執法檢查嚴度、力度有待提升。
七、工作建議
1.鳳山街道辦事處要認真吸取事故教訓，切實提升執法工作質量。認真分析本單位在監督執法方面存在的不足和薄弱環節，加強對本轄區內相關違法建筑的查處力度，從嚴從實閉環執法，要及時發現生產安全事故隱患并采取切實有效的整改措施落實整改。
2.區城管局要加強業務指導，提升鎮街自建房違規建設綜合行政執法業務水平和工作能力。區城管局要認真做好自建房違規建設綜合行政執法業務的“傳幫帶”工作，主動對接各鎮街，加強協調配合，利用業務培訓、聯合執法等方式方法，圍繞執法流程、執法規范、執法文書等方面，全面加強對鎮街自建房違規建設綜合行政執法工作的業務指導，切實解決鎮街在自建房違規建設執法工作中的困難和問題，有效提升鎮街自建房違規建設綜合行政執法業務水平和工作能力。
3.各鎮（街道）、各相關部門要舉一反三，吸取事故教訓。對沒有報建、沒有資質施工、違法改建加建的行為，要嚴厲查處，切實消除事故隱患，進一步明確屬地、行業主管部門監督管理責任，嚴格按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”和“誰審批，誰監管”的要求，進一步履行好安全生產監管職責。同時，鎮（街道）、農村農業和水利、自然資源、住建、城管等部門要立足民生實際，深入分析非法違法建筑施工行為的根源，標本兼治涉自建房生產安全問題，對涉及職能之外的，要及時報送相關部門依法處理，加強監管。
4.加強自建房安全隱患排查檢查，提升自建房施工安全生產水平。各鎮（街道）、住建、城管、農業農村和水利等部門要提高政治責任感，高度重視重大事故隱患專項排查整治工作，全面深入排查自建房施工中的重大安全隱患，強化定期安全檢查工作。要針對基層施工隊伍需求大、專業性較強的特點，加強工匠隊伍監督管理，提升自建房施工隊伍安全管理水平，有針對性地加強基層群眾安全生產宣傳教育，引導群眾自覺依法依規建房、裝修。
市城區鳳山街道“7·20”一般建筑施工
事故調查組
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