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　　2021年，城區醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實習近平總書記全面依法治國新理念新思想新戰略，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，根據上級工作要求，結合自身職能，扎實開展依法行政，推進醫保法治建設。現將我局2021年法治政府建設工作情況報告如下：

　　一、2021年度主要工作成效

　　（一）加強法治學習宣傳，進一步強化法治工作意識

　　一是強化學習教育。我局通過黨組理論學習中心組學習、集中學習、自學等方式組織領導干部、黨員職工學習習近平法治思想和中央全面依法治國工作會議精神，學習了《醫療保障基金使用監管條例》《習近平出席中央全面依法治國工作會議并發表重要講話》《法治政府建設實施綱要（2021-2025）》《中華人民共和國憲法》《中華人民共和國個人信息保護法》等相關內容。通過學習教育，進一步增強醫保系統工作人員依法履行職能的意識，提高了依法行政的能力。我局還在辦公大廳“政務整治、正風肅紀曝光臺”循環滾動播放紀委近期曝光違反中央八項規定精神問題的通報，積極引導黨員干部以案為鑒，舉一反三，強化紀律和規矩意識。二是積極宣傳推廣新施行法律法規。我局認真落實“誰執法誰普法”普法責任制，《醫療保障基金使用監管條例》（以下簡稱《條例》）自2021年5月1日起施行，為做好《條例》的宣傳發動，2021年4月開展“宣傳貫徹條例 加強基金監管” 集中宣傳月活動。我局組織城區醫保經辦機構及定點醫藥機構開展《條例》專題培訓8場次，開展現場宣傳活動3場次，在信利廣場、文明路和香洲路交界處、本單位戶外LED電子顯示屏滾動播放《條例》全文及相關宣傳視頻，在全區醫保系統單位播放宣傳標語、張貼海報、放置小冊子及宣傳折頁等進行宣傳。活動共發放展架50個、海報1035張、折頁與小冊子30120份，播放視頻6條。

　　（二）依法履行工作職責，進一步做實醫療保障工作

　　1.全面推進醫療保障體制改革。一是完善深化醫療保障制度改革。我局根據上級醫保部門有關意見、方案，結合我區實際，起草《汕尾市城區深化醫療保障制度改革實施方案（送審稿）》報送區政府，區政府八屆一百一十二次常務會議、區委全面深化改革委員會已審議通過。二是推動城鄉居民依法參保。2021年截止征繳期結束全區參加城鄉居民醫保共281633人，居民醫保財政補貼標準提高至每人每年580元。三是推動商業補充保險。2021年全區商業補充保險“善美保”參保總人數33703人，總保費527.73萬元。四是提高醫保待遇水平。從2021年1月1日起總體上提高我區職工醫保住院支付比例5%，最高報銷比例提高至95%；提高城鄉居民醫保住院報銷比例10%，最高報銷比例提高至85%。從2021年7月1日起正式實施新的門特政策，門特病種從22種擴至53種，同時提高門特報銷待遇，精神分裂癥等14個病種政策范圍內支付比例參照市內住院標準執行，居民醫保報銷比例從原來的40%提高至60%，年度限額平均提高1000元。2021年退休人員個人賬戶劃撥標準每人每月由2020年128.6元增至151.22元。五是發揮醫療救助托底保障功能。2021年全區經核定特殊人群及建檔立卡對象共13287人，已由城區財政資金全額兜底參保，落實困難群眾100%參保，全年扎實做好困難對象的醫療救助工作。

　　2.持續強化醫保基金監督管理。繼續把打擊欺詐騙保作為重點任務，嚴厲查處和打擊騙保行為，切實維護醫保基金安全。一是追回違規收取醫保基金。2020年對全區10家定點醫療機構開展2018年1月至2020年3月期間醫療保險結算業務開展檢查，查出違規收取醫保基金6805733.79元，截至2021年2月涉及違規收取醫保基金已全部追回。2021年11月，我局接到市醫保局轉來廣東省醫保局2021年醫保領域違法違規專項治理交叉檢查組對汕尾逸揮基金醫院進行現場檢查有關問題線索，涉及違規金額9111891.87元，已于2021年12月20日追回違規基金。二是強化交辦案件處置力度。參保人曾某某涉嫌通過獲取其他尿毒癥參保人特殊門診憑證，騙取12人次醫療保險費用37073.34元。我局多次協調城區公安局，配合調查取證，已于7月13日將案件移送公安機關處置。三是創新監管方式。在全區各定點零售藥店增設醫保智慧監控系統，監控攝像頭安裝在醫保刷卡機范圍內，全方位實時監控刷卡行為。

　　3.優化醫療保障公共管理服務。一是推進醫保領域“放管服”改革。推進21項醫保經辦事項下放（委托）到鎮（街道）醫保經辦窗口。33項醫保經辦業務全面實現全市通辦，方便參保群眾實現就地辦理。完成醫保經辦進駐市民服務廣場工作，梳理匯總46項進駐事項清單。進一步完善政務服務網46項醫保事項辦事流程。全力助推“無證明”城市創建工作。二是加大醫保政策宣傳工作力度。全區村（社區）共制作了鄉村醫保政策宣傳欄106個。2021年，結合基金監管、城鄉居民醫保參保及“兩病”等工作，共組織了11場宣傳活動，加大醫保政策宣傳力度。通過城區政府網站和“今日城區”及時發布重要會議及活動等醫保工作信息。三是加強醫保系統行風建設。規范經辦機構支付結算管理，認真落實定點醫療機構費用申報兩級審核制度。推進異地就醫結算服務工作，簡化手續、優化流程。各醫保經辦窗口嚴格執行省統一的服務清單及辦事指南，全面落實公共服務清單，全面落實“好差評”制度。四是加強醫保經辦窗口建設。及時組織人員加強業務培訓，不斷提高經辦人員綜合素質和工作能力。經辦機構窗口進一步完善服務設施，明顯位置公示經辦政務服務事項，展示咨詢電話、設意見簿等。全區經辦機構及定點醫藥機構設宣傳架放置宣傳資料。

　　4.做好疫情防控醫療保障工作。一是持續督促轄區各定點醫療機構要嚴格按醫療服務協議內容收治患者，保證患者享受必要、合理的醫療保障服務。繼續落實“兩個確保”（即：確保患者不因費用問題得不到及時救治，確保定點醫療機構不因醫保總額預算管理規定影響救治）等醫保特殊政策。二是督促轄區定點零售藥店要嚴格執行疫情防控期間購買發熱咳嗽藥品人員信息登記制度，切實發揮疫情防控“守門人”作用。三是做好核酸檢測費用結算工作。已完成城區大規模核酸檢測費用的核查、結算，共29.8288萬人次，共支出520.0228萬元。

　　二、黨政主要負責人履行推進法治政府建設第一責任人職責情況

　　我局黨組書記、局長認真履行推進法治建設第一責任人職責和法治政府建設責任，將履行職責情況列入年終述職內容，堅持黨的領導、人民當家作主、依法治國有機統一；堅持憲法法律至上，反對以言代法、以權壓法、徇私枉法；堅持統籌協調，做到依法治國、依法執政、依法行政共同推進；堅持以身作則、以上率下，帶頭尊法學法守法用法。將推進法治政府建設工作納入黨組議事安排，法治宣傳、依法行政、政府采購等工作均由局班子成員、各股室及下屬單位負責人共同研究、做出決策和部署，確保各項工作依法、有序開展。

　　三、存在的主要問題

　　我局雖然在法治政府建設方面做了很多工作，取得了一定成效，但是，對照省、市、區的要求，仍然存在一些問題和不足，主要是：一是普法宣傳力度有待加強，結合醫保職能的普法宣傳工作的廣度與深度不夠。二是行政執法能力有待增強，缺乏專業的執法隊伍，法治工作和行政執法力量薄弱。三是醫保培訓范圍有待擴大，對我區村（社區）“兩委”干部關于醫療救助等醫保政策培訓工作不夠，部分“兩委”干部對醫保政策不夠了解。

　　四、下一步的工作思路

　　我局將認真學習貫徹習近平法治思想和中央依法治國工作會議精神，堅決落實中央、省委、市委和區委法治政府決策部署，全面推進依法行政，將法治建設貫穿醫療保障各項工作始終，不斷提高醫保政策決策的法治化水平。一是加強行政執法隊伍建設。結合實際組織相關執法人員加強理論培訓，提高執法人員的專業水平。二是持續強化醫保基金監管。繼續把打擊欺詐騙保作為重點任務，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護基金安全。三是深化法治宣傳教育力度。不斷增強全區醫保系統、定點醫藥機構工作人員的法治意識，進一步提高醫保干部隊伍依法行政能力。四是加大醫保政策教育培訓力度。組織全區村（社區）負責醫保的“兩委”干部開展醫療救助等醫保政策培訓，提高村級干部醫保政策的知曉率。

　　專此報告。

　　汕尾市城區醫療保障局

　　2022年1月5日